惠州市生产安全事故警示案例（一）

发布日期：2023-02-03

信息来源：广州市万保职业安全事务有限公司

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为切实抓好生产安全事故案例警示工作，按照全省、全市安全生产视频会议要求和惠州市安全生产工作部署，惠州市应急管理局迅速落实“6+1”重点工作，积极开展典型生产安全事故警示教育专项行动，对2022年度全市发生的生产事故较为典型的案例进行了梳理汇总分析，以充分发挥典型生产安全事故案例对社会和群众的警示作用。

仲恺高新区“1·10”涉险事故

事故概述

2022年1月10日21时59分许，仲恺高新区沥林镇贝欣路下穿赣深高铁线路节点工程项目工地因擅自使用二氧化碳岩石致裂作业，石块和泥沙飞入潼湖特大桥铁路线道，损坏了铁路桥梁护栏及接触网设备，造成一起无人员伤亡的涉险事故，直接经济损失约327.4733万元。经事故调查组调查认定，仲恺高新区“1·10”涉险事故是一起因违法挂靠和层层分包、违规危险作业和安全生产主体责任严重缺失而导致的一般生产安全责任事故。

事故经过

2022年1月9日至10日17时许，郑某、吴某、林某等人按照之前与余新业的约定，到项目施工现场组织二氧化碳致裂作业的前期岩石凿孔施工作业；10日19时许，郑某等人在岩石孔布置装填20根二氧化碳致裂管（每根长120厘米，直径10厘米，重约15公斤），21时59分许，郑某等人实施二氧化碳岩石致裂作业，未采取安全防范护措施，导致部分石块和泥沙飞溅到赣深高铁仲恺—东莞南间（K2308+500—K2308+700处）潼湖特大桥上；施工完毕后，郑某等人未进行检查即离开施工现场。飞溅到潼湖特大桥上的石块对赣深高铁涉事路段行车造成严重安全隐患。

应急处置情况

仲恺高新区“1·10”涉险事故发生后，仲恺高新区委、区管委会高度重视，责令停止施工，保护事发现场、控制涉事人员、开展全面排查，保障铁路沿线安全。惠州工务段第一时间启动应急响应，投入充足的应急力量和应急装备器材，及时清障抢修，确保了行车安全。但是，事故应急处置也暴露了以下问题：一是铁路部门与地方信息沟通不足，沥林镇政府、铁路部门在事故发生并核查处置后，均未第一时间向对方通报情况。二是仲恺高新区突发事件信息流转不畅通，事故发生后，沥林镇政府、区公用事业办已掌握情况但未向区总值班室、安监分局、公安机关报告。三是沥林镇政府应急管理机制不完善，在事故发生并接到上级核查指令后，回复情况不及时。

事故原因

（一）直接原因

1.违规从事危险作业。郑某等人未按操作规程，超量使用二氧化碳致裂管进行裂岩，且作业时未采取防护措施。

2.项目违法挂靠分包。张某等人违法挂靠、违法分包，未按施工方案作业，施工现场安全管理不到位，安全生产主体责任严重缺失。

3.安全监管责任缺失。仲恺高新区有关部门对项目监督管理不到位，日常巡查检查流于形式，未及时发现制止施工单位违法挂靠、分包等行为，信息化监管审核把关不严格。

（二）间接原因

1.施工单位违法挂靠和层层分包。不具备资质的张某以广东森景建设集团有限公司（简称“森景公司”）的名义承揽工程，并将岩石挖掘破碎作业违法分包给不具备作业资质的余某；余某联系了张某、郑某等人违规进行二氧化碳岩石致裂作业。施工单位未按施工设计方案组织施工，违反《组织施工设计方案》，使用二氧化碳岩石致裂作业；经查，郑某等人用该方式作业施工不少于10次。施工单位安全管理工作形同虚设。森景公司未对该项目进行过有效的安全管理；张某组织的实际施工队未对二氧化碳岩石致裂作业进行管理，导致作业现场安全管理工作处于“真空”状态。

2.中达安股份有限公司（以下简称“中达安公司”）对项目监理不到位，未及时发现并制止施工单位未按《组织施工设计方案》进行作业；未派出约定监理人员驻场，日常仅派一名其他公司的监理员翁某在施工现场进行监理。

处理结果

（一）移送司法机关依法追究刑事责任人员

张某、刘某、王某等14人对事故发生负有责任。已移交司法机关依法追究其法律责任。

（二）给予行政处罚的责任单位和责任人员

森景公司、中达安公司、曾某、吴某对事故发生负有责任；张某、余某等人涉嫌违法开采销售矿产资源（岩石）；张某存在违法分包、挂靠等行为；由相关行政部门依法给予其行政处罚。并将森景公司、中达安公司列入建筑市场主体“黑名单”，对森景公司、中达安公司在我市承揽的在建工程项目列入“重点监管对象”；依法暂停曾某、容某、刘某、黎某、刘某、翁某在惠州市建设项目的执业。

（三）有关监管单位和人员处理情况

1.仲恺高新区公用事业办、住建局，沥林镇政府，仲恺高新区管委会有关人员履职方面存在的问题，由纪检监察部门给予党纪政务处分等处理。

2.责成仲恺高新区管委会向市人民政府作出深刻检查；责成仲恺高新区公用事业办、住建局、沥林镇政府向仲恺高新区管委会作出深刻检查。

事故教训

（一）未牢固树立安全发展理念。仲恺高新区贯彻落实习近平总书记以人民为中心发展思想的自觉性不够，对市“两会”召开期间和岁末年初等重点时段防风险、保安全、护稳定的重要性认识不足，督促有关单位履行市政工程项目安全监管力度不到位。

（二）部门安全生产监管责任缺位。仲恺高新区相关部门对“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”责任要求没有落到实处，特别是在执法检查、专项治理中疏忽大意，对施工单位、监理单位违法挂靠、分包、关键岗位人员长期不在岗履职等行为失察，对“智慧平安工地”信息的审核把关存在漏洞，致使事故隐患长期存在。

（三）参建各方安全生产主体责任缺失。区公用事业办作为项目建设单位，监督管理职责严重缺失，日常巡查检查流于形式；张道雄和森景公司为追求经济利益，违法分包、挂靠工程项目，安全生产意识淡薄；中达安公司未安排约定的监理员驻场，对施工现场安全生产责任制不健全、安全教育培训不到位等问题隐患未要求整改。

典型意义

该起事故之所以发生，虽然存在多方面原因，既有人的不安全行为、物的不安全状态，又有环境的不安全因素和管理缺陷的问题，但主要还是因为作业人员违规操作导致，因此，人的不安全行为仍然是导致事故发生的最大不稳定因素。本次事故虽未造成人员伤亡，但危险程度比造成人员伤亡的生产安全事故有过之而无不及，掉落在铁路路轨边上的石块极其容易导致高铁发生行车安全事故，危险程度非常高。一旦导致行车安全事故，后果不堪设想。

二氧化碳致裂器用于一般建筑施工作业属于新型业态，本次事故调查可知，其使用于一般建筑施工项目没有明确的行业监管部门，监管存在真空；其操作规程仅为生产厂家的操作说明，没有明确的国家和行业相关的标准，这也导致了其作业人员从事二氧化碳致裂作业并未经系统的专门培训，实际操作不严谨，随意性大，未根据施工地点、施工环境、施工方案中明确的施工方式确认是否适用二氧化碳致裂作业就想当然实施作业，进而引发事故。

来源：惠州应急管理

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